LSP: toonbeeld van robuust informatiesysteem voor nu en in de toekomst

Informatiesystemen gebouwd met InterSystems-technologie kenmerken zich door hun robuustheid en lange levensduur. Een voorbeeld daarvan is het uitwisselingssysteem van patiëntendata in Nederland. Gerealiseerd in 2006 in een hechte samenwerking tussen DXC Technology (toen nog CSC) en InterSystems, is het LSP (Landelijk Schakelpunt) volop operationeel en geheel voorbereid op explosieve groei van het berichtenverkeer. Maar het scheelde niet veel of dit toonbeeld van een geslaagd nationaal zorginformatieproject was door de politiek afgeschoten.

We gaan even terug in de geschiedenis. In 2005 besloot het Nederlands Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ) om in opdracht van de Nederlandse overheid een landelijk systeem te ontwikkelen voor de uitwisseling van patiëntendata tussen zorgverleners. De door NICTIZ geselecteerde projectpartners: systeemintegrator CSC (nu DXC Technology) en InterSystems, leverancier van Ensemble software, bouwden in 2006 in drie maanden tijd het hart van het systeem voor uitwisseling van data uit de Elektronische Patiënten Dossiers (EPD’s) van de zorgaanbieders (ziekenhuizen, huisartspraktijken en apotheken). Het als Landelijk Schakelpunt (LSP) aangeduide uitwisselingssysteem bewees zich snel als een groot succes. Internationaal ontstond er veel belangstelling voor de op dat moment unieke architectuur met XML-SOAP-berichten op syntax-niveau en HL7v3 berichten op semantisch niveau. Het schakelsysteem functioneerde als een intelligente router, die hoge prestaties en onbeperkte schaalbaarheid combineerde met een extreem hoog niveau van beveiliging. De in Ensemble ingebouwde database legt alle berichtenverkeer vast.

Helaas kreeg de overheid van de Nederlandse politiek niet het groene licht om het project te voltooien. Een meerderheid van de leden van de Senaat (Eerste Kamer) ging niet akkoord met de wet die invoering van het landelijke EPD/LSP-systeem mogelijk moest maken. De betreffende politieke tegenstanders waren bevreesd voor inbreuk op de privacyrechten van de in de dossiers opgenomen patiënten en wensten een andere procedure voor toestemming van burgers om hun medische gegevens elektronisch te laten vastleggen. De overheid mocht zich niet langer met de ontwikkeling van het LSP bezighouden. Een technisch perfect systeem dreigde voorgoed te worden stilgelegd.

12 miljoen Nederlanders geven toestemming
Gelukkig nam, nadat in 2011 de overheid zich officieel terugtrok, de privaatrechtelijke organisatie Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) het beheer over van de inmiddels gebouwde ICT-infrastructuur. Alle betrokken zorgaanbieders zagen het belang in van het LSP. De zorgverzekeraars gingen in 2013 financieel participeren vanuit hun streven de zorg betaalbaar te houden. Het overgrote deel van de zorgaanbieders, bestaande uit ziekenhuizen, apothekers, individuele huisartsenpraktijken en huisartsenposten, toonden zich tevreden over de dienstverlening. Als deelnemers in de vereniging hebben ze er hard aan getrokken om inmiddels van meer dan 12 miljoen Nederlanders toestemming te krijgen om hun medisch dossier beschikbaar te stellen voor informatie-uitwisseling via het LSP.

Achter de keuzes voor de basisprincipes van de architectuur en het hart van de technologie onder de motorkap van het LSP staat Joris Smits, manager operations bij VZVZ, in de kern nog steeds. ”Binnen het private Zorgnet netwerk in Nederland werkt de transmissie weliswaar volgens het gangbare TCP/IP-netwerkprotocol, maar het netwerk is niet zichtbaar vanuit het openbare internet. Dat helpt natuurlijk aanzienlijk in het beveiligen tegen pogingen het systeem te hacken. Ook de keuze voor de technologiepartners heeft bijgedragen aan die robuustheid. Ook nadat de eerste technisch geslaagde landelijke LSP/EPD opzet moest worden gestopt, zijn ze blijven meedenken en adviseren over een eventuele doorstart. DXC Technology is nog steeds betrokken bij het technisch beheer van het LSP. Zij maken, op basis van de door VZVZ opgestelde specificaties, de koppelingen op het LSP pasklaar voor de specifieke Nederlandse omstandigheden. InterSystems heeft inmiddels Ensemble omgewisseld voor HealthShare”. 

LSP en HealthShare groeien probleemloos door
”Er zijn weinig platforms in de zorgmarkt waarvan de technologie qua capaciteit en afhandelingssnelheid zich nog steeds zo goed bewijst”, zegt Joris Smits en vervolgt: ”Jaarlijks handelen wij 300 miljoen berichten af vanuit een centrale omgeving met een enorm hoge bedrijfszekerheid binnen de keten van zorgaanbieders die informatie uitwisselen. Het platform kan probleemloos doorgroeien dankzij de ingebouwde redundantie met twee gespiegelde computeromgevingen, waarbij in het geval van storing bij een van de twee configuraties taken onvertraagd zijn over te nemen. De technologie voorziet in een bewakingsmechaniek. Deze arbiterfunctie activeert de ’herroutering’ wanneer ergens vertragingen dreigen te ontstaan. Het geheel is samengesteld uit componenten, zodat we altijd een keuze kunnen maken welk instrument we waarvoor inzetten. Voor bepaalde taken bij het beheer van het platform gebruikt DXC het InterSystems product DeepSee. Je kan de standaard functionaliteit toepassen, maar je kan deze ook combineren met maatwerk”.

Extreme aandacht voor privacyaspecten
Het LSP wint aan vertrouwen doordat VZVZ aan privacyaspecten heel veel aandacht besteedt. In geen land ter wereld is die aandacht zo groot. De Nederlandse wetgeving stelt vergaande eisen als het gaat om het verkrijgen van expliciete toestemming voor het delen van informatie. VZVZ gaat huisartsen veel werk uit handen nemen bij het overdragen van hun dossiers. Bijvoorbeeld door zorgvuldig gestructureerd informatie over te zetten van het ene dossier naar het andere wanneer patiënten overgaan naar een andere huisartsenpraktijk. Alle huisartsen gebruiken een vorm van een gedigitaliseerd dossier. Binnen hun applicaties is het mogelijk geautomatiseerd informatie aan anderen op te leveren of van anderen te verwerken. VZVZ ziet erop toe dat die software conform de afgesproken functionaliteit en standaarden blijft werken. Joris Smits: ”We garanderen dat informatie alleen op basis van ’need to know’ wordt gedeeld. Bovendien certificeren we de inmiddels zestien netwerkproviders, die in het private Zorgnet de informatie veilig en snel overbrengen. Het gaat om het vertrouwen binnen de totale zorgketen, dus ook om het vertrouwen tussen arts en patiënt. De patiënt heeft online inzage in wie welke gegevens over hem of haar uitwisselt.”

Unieke Zorgverleners Identificatie
Toegang tot het LSP is alleen mogelijk voor zorgverleners in het bezit van een UZI-pas (Unieke Zorgverleners Identificatie). De rol van de zorgverlener is vastgelegd op de pas en wordt bepaald aan de hand van strikte protocollen. Alleen een bevoegd huisarts krijgt inzicht in de professionele samenvatting van een collega. Een specialist in het ziekenhuis ziet naast de medicatiegegevens alleen een specifieke set van voor hem of haar relevante informatie. Een apotheker of diens assistenten zien alleen maar die medicatiegegevens in samenhang met informatie over mogelijke intoleranties, contra-indicaties en eventuele allergieën. Bevoegdheden laten zich eventueel wel uitbreiden naar andere beroepsgroepen in de zorg. Zo kan het ook voor een diëtist noodzakelijk zijn om kennis te nemen van gegevens uit het huisartsdossier. Dit gebeurt pas na overeenstemming met de beroepsgroep en nadat een protocol is vastgesteld. Het aantal instellingen dat zorginformatie via het LSP wil delen, neemt ook toe. VZVZ krijgt veel aanvragen uit de ouderenzorg, de jeugdzorg en van GGZ-instellingen. Aansluiting bij de vereniging is niet vrijblijvend. Men moet actief participeren om blijvend aan de eisen te voldoen en de kwaliteit van de uitwisseling hoog te houden.

Varianten in HealthShare
HealthShare is door InterSystems ontwikkeld in twee varianten vanuit Ensemble, als specifieke Enterprise Service Bus (ESB) in het zorgdomein. HealthShare HIE (Health Information Exchange) is bedoeld als schakeloplossing bij de uitwisseling van data van landelijke dan wel regionale EPD’s. HealthShare Connect is specifiek ontwikkeld voor ziekenhuizen, die veilig data willen uitwisselen tussen hun veelheid aan diagnose-apparatuur en afdelingsgerichte applicaties. Deze ESB-oplossing kan overweg met alle mogelijke varianten in communicatieprotocollen voor aansluiting van medische systemen (HL7 v2 en v3, Dicom, IHE, Edifact, xDT, NCPDP, CDA, CCD, X12, ITK, DMP, CTG HP50, enzovoort). Inmiddels is daar ook een aanvulling op HL7 bijgekomen met de afkorting FHIR (in het Engels uitgesproken als fire). Fast Health Interoperability Resources geldt als eenvoudiger te implementeren dan HL7 v3 en leent zich daarom meer voor omgevingen waarin data van IoT-apparaten, tablets en smartphones hun weg moeten vinden naar het informatiesysteem van de zorgverlener.

Ensemble staat nu al toe om veilig data uit te wisselen met bronsystemen van buiten de hospitaalinstelling. Bij diverse Care- en GGZ-instellingen in Nederland gebruikt men de ESB-oplossing voor het stroomlijnen van het eigen applicatielandschap en voor de aansluiting op het LSP. Daarnaast zien deze instellingen de vraag toenemen van cliënten en hun belangenbehartigers om zelf toegang te krijgen tot informatie uit hun dossiers. Vanuit oogpunt van informatiebeveiliging is het voor de instellingen noodzakelijk om inzicht te hebben in de in- en uitgaande datastromen. De met Ensemble verbonden Caché database legt dit dataverkeer vast en biedt systeembeheerders inzicht, zowel real-time als via een historisch overzicht.